苏州工业园区瑞华会计师事务所有限公司：
本人（本公司）于 年 月 日，缴存 有限公司（筹）存款账户（账号： 、开户行： ）人民币（大写） 万元 （RMB￥ ）,系本人（本公司）对 有限公司的投资款。其中： 。
本人（本公司）承诺：本人（本公司）上述出资是真实的，该出资资金来源是合法的；本人（本公司）提供给贵所的验资资料是真实的、合法的、完整的；本人（本公司）对上述出资的真实性、合法性以及提供给贵所的验资资料的真实性、合法性、完整性承担全部责任。
签字盖章：
法定代表人（签字）：
年 月 日